Анализ крови при болезнях щитовидной железы: Руководство для пациентов

Гипертиреоз

В медицинской практике врачи редко применяют термин «гипертиреоз». Чаще используется другое слово — тиреотоксикоз. Эти понятия — не синонимы.

Гипертиреоз означает избыточное производство и, соответственно, избыточное присутствие в крови щитовидных гормонов, а тиреотоксикоз — «вредное» влияние щитовидных гормонов на органы и системы, что наблюдается при гипертиреозе в виде симптомов (обычно, но не всегда!). Говоря о количестве гормонов в крови, уместно применять термин гипертиреоз. Обозначать же клиническое состояние (синдром, болезнь) принято понятием тиреотоксикоз.

Гипертиреоз и тиреотоксикоз являются обобщающими категориями. Избыток гормонов может быть различным; страдание органов от такого обилия ТЗсв. и Т4св. может быть также разным. Нам предстоит познакомиться с вариациями гипертиреоза, проявляющихся в анализе крови, но изучение тиреотоксикоза, как вы поняли, не входит в план этой книги.

За данными анализа крови «скрываются» процессы (в щитовидной железе и взаимосвязанных с ней органах-системах). Поэтому результирующей задачей диагностики по анализу крови является не элементарное обозначение числовых значений показателей крови в виде слов (разновидностей эутиреоза, гипотиреоза и гипертиреоза), а оценка и смысловое понимание сущности таких событий в организме.

В случае гипертиреоза следует также нацеливать своё внимание на понимание того, что кроется за значениями показателей.

Клиническая основа гипертиреоза

Эутиреоз и гипотиреоз представляют стимуляцию щитовидной железы разной интенсивности. Меньшую при эутиреозе и большую при гипотиреозе (причём «меньшая» не означает «малая»). Оба этих состояния определяются по величине стимуляции со стороны гипофиза, что оценивается по количеству ТТГ.

Гипертиреоз — состояние, которое также определяется по стимуляции щитовидной железы. Но в отличие от эутиреоза и гипотиреоза, активизация чаще идёт не из гипофиза (посредством ТТГ), а со стороны периферической вегетативной нервной системы. Возбуждение в нервных центрах шеи передаётся по нервным волокнам, на клетки фолликулов щитовидной железы, которые начинают интенсивно производить и выделять в кровь гормоны Т4св. и ТЗсв. (Лишь в очень редких случаях гипертиреоз может быть вызван увеличением количества ТТГ. Это вторичный гипертиреоз, о сущности которого сможете прочесть далее).

Избыток щитовидных гормонов в крови служит рефлекторным сигналом для гипофиза прекратить стимуляцию щитовидной железы с помощью ТТГ. Поэтому количество ТТГ уменьшается до почти полного отсутствия.

Иногда я так говорю пациентам при консультации, поясняя данные анализа крови: «Округлите значение ТТГ, равное 0,001. Это ноль! Следовательно, гипофиз, влияющий на железу с помощью ТТГ, никакого действия не оказывает» (Между прочим, 0,05 — это тоже ноль).

Поэтому гипертиреоз — это тоже стимуляционное состояние, но этот стимул исходит не из гипофиза, а со стороны нервной системы, состояние которой невозможно оценить прямо по анализу крови. Лишь по уменьшению и обнулению ТТГ приходится думать об усилении активизации нервной системы. Поэтому уменьшение ТТГ менее нормы служит признаком гипертиреоза.

Уменьшение ТТГ имеет свои особенности и связанные с ними характеристики гипертиреоза. При норме ТТГ 0,4-4,0 мЕд/л, значения в пределах 0,1-0,4 мЕд/л характеризуют обычно малую степень стимуляции щитовидной железы, а от 0,1 и менее мЕд/лзначительную. Показанное здесь различие гипертиреоза по количеству ТТГ условно. Гипертиреоз, главным образом, следует оценивать не по количеству ТТГ, а по величине превышения нормы показателей ТЗсв. и Т4св. Поскольку основным калоригенным гормоном щитовидной железы является ТЗсв., то именно по этому показателю следует преимущественно ориентироваться в оценке степени гипертиреоза.

Клинические формы гипертиреоза (классификация гипертиреоза)

Наша Клиника различает две группы гипертиреоза. Одна относится к источнику избытка гормонов в железе, а другая — к величине этого избытка. Поэтому в классификации они распределены соответствующим образом.

В щитовидной железе источником избытка гормонов может быть вся или большая часть железы. В этом случае, интенсивно производят и выделяют в кровь гормоны множественные мелкие элементы (фолликулы) распространённо из всей или почти всей железы. Этот процесс называется диффузным. В отличие от такого «распространённого гипертиреоза», основным источником избытка гормонов может являться узел (чаще) или несколько узлов (реже, и обычно не более двух). При таком локальном выделении гормонов состояние носит название гипертиреоидный узел (при одиночном узле) или узловой гипертиреоз (при нескольких узлах). Гипертиреоз из узлов относится к очаговому виду, т.е. проистекает из участка — очага.

Классификация гипертиреоза:

  1. Органотопографический гипертиреоз:
    1. Диффузный гипертиреоз.
    2. Гипертиреооидный узел (узловой гипертиреоз).
  2. Тиреоидный гипертиреоз:
    1. Гипертиреоидная реакция.
    2. Малый гипертиреоз.
    3. Значительный гипертиреоз.

Очень важно оценить источник перепроизводства гормонов. От его локализации (диффузно или очагово) зависит выбор тактики лечения. Упрощённо, можно пояснить гак: в первом случае, лечение будет ориентировано на всю щитовидную железу, а во втором случае — на её часть.

Помимо оценки источника гипертиреоза, важно определить величину (степень) избытка щитовидных гормонов. Если степень эутиреоза и гипотиреоза определяется по количеству ТТГ, то выраженность гипертиреоза — по величине превышения нормы показателями ТЗсв. и Т4св. (преимущественно по ТЗсв.). Существуют несколько форм гипертиреоза.

Гипертиреоидная реакция представляет наименьший и относительно коротко протекающий вариант гипертиреоза. Это состояние — умеренная ответная реакция на некое недавнее стрессовое событие.

В случае гипертиреоидной реакции, при соблюдении благоприятных условий возможна нормализация гормонального обмена (при диффузном процессе) без специальных лечебных мероприятий в течение относительно небольшого периода (от 2-3 недель до 3-4 месяцев; чаще 1-2 месяца). Безусловно, для ускорения и улучшения восстановительных процессов следует прибегнуть к специальному лечению.

Лабораторными признаками гипертиреоидной реакции являются преимущественно малое уменьшение ТТГ, малое превышение нормы показателей ТЗсв. и/или Т4св. и отсутствие увеличения АТ-рТТГ. ТТГ может находиться в пределах 0,01-0,4 мЕд/л [0,4-4,0]. Величина ТЗсв. обычно на 50% (от нормы) превышает референтный предел или находится в 80-100% промежутке нормы.

Например, ТЗсв. может располагаться от 5,1 до 7,3 пмоль/л [2,6-5,7]. Т4св. в таких случаях находится около верхней границы нормы (по обе стороны от неё), но может быть в пределах нормы и даже в её наименьшей части. Значения Т4общ. и ТЗобщ. чаще выявляются в области нормы или весьма мало превышают норматив. При малом увеличении (от нормы) свободных фракций гормонов (например, ТЗсв. 6,3 пмоль/л [2,6-5,7] и Т4св. 23 пмоль/л [9-22]) общие фракции гормонов могут пребывать в пределах нормы (например, Т4общ. 140,1 нг/дл [62,6-150,8], ТЗобщ. 1,80 пмоль/л [0,89-2,44]).

Учтите, что могут быть и некоторые отклонения от приведенных чисел. В выборе заключения о гипертиреоидной реакции имеет значение не абсолютная конкретность показателей, а их сочетание.

Уточню терминологическую особенность. Слово «реакция» в данном случае не должно восприниматься как очень быстро протекающее событие, в отличие от понятия «процесс», нацеливающего на относительно большую длительность. Тем не менее, в данном случае «реакция» лучше передаёт смысловое содержание происходящего в организме, а именно — относительную кратковременность, недавнее появление и, отчасти, малую выраженность.

Периодически в нашу Клинику обращаются пациенты с гипертиреоидной реакцией, побывавшие до этого у эндокринологов других медучреждений. К сожалению, почти всем им СТАНДАРТНО назначают сразу большие дозы гормональных препаратов (например, 20-30 мкг Тирозола). Такие же дозы применяют при значительном гипертиреозе. Конечно, это совершенно необоснованно: подавление малой активизации железы большой дозой препарата (Один из таких реальных случаев с подробным комментарием и результатом лечения без применения медикаментов приведен для коллег в моей монографии «Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы. Клинический диагноз» (2016)).

Применение тиреостатических медикаментов при гипертиреоидной реакции и скомпенсированности органов/систем организма не обязательно (т.е. не нужно!). Особенно, если начато сущностное лечение. Лишь при симптомах перенапряжения сердечно-сосудистой или иных систем возможна помощь малыми дозами тиреостатических средств (Пропицил) или препаратами лапчатки белой (Эндонорм).

Малый гипертиреоз определяется преимущественно по количеству ТЗсв., находящемуся от наибольшего значения нормы до т.н. «двойной» нормы. То есть для ТЗсв. это от 5,7 до 8,8 пмоль/л [2,6-5,7] (вычисляется так: 5,7+(5,7-2,6)=8,8). Вместе с тем, анализ крови обычно показывает ТТГ менее 0,01 мЕд/л, а Т4св. стремится превысить норму (т.е. обычно несколько больше нормы). Общие фракции ТЗ и Т4 всегда немного превышают норму.

Количество АТ-рТТГ в малой степени увеличено (ориентировочно, от 2-3 до 10-15 Ед/л).

В основе малого гипертиреоза находится избыточная стимуляция щитовидной железы со стороны возбуждённых нервных центров. Отличие малого гипертиреоза от гипертиреоидной реакции и значительного гипертиреоза заключается в разной интенсивности такой стимуляции.

А именно, в меньшей активизации щитовидной железы при гипертиреоидной реакции и в большей — при значительном гипертиреозе.

При малом гипертиреозе показана помощь тиреостатическими препаратами во время основного лечения, т.е. нацеленного на сущность болезни (возбуждённые нервные центры и пр.). Безусловно, при малом гипертиреозе нет надобности применять большие дозы блокирующих щитовидную железу медикаментов. Здесь уместны малые (например, до 10 мг Тирозола) или средние (например, 15-20 мг Тирозола) дозы препарата, если говорить о синтетических тиреостатиках, и 2 капсулы Эндонорма, если использовать фитопрепараты.

Как и всегда, выбор препарата и доз определяется индивидуально лечащим врачом (напоминаю, указанные здесь медикаменты и их дозы не являются руководством для самостоятельного лечения без контроля специалиста. Лишь в связи с распространённой среди врачей стандартизацией лечения и для исключения ошибок при индивидуальном назначении, пациентам предлагаются знания для ориентации в малознакомой для них области).

Значительный гипертиреоз характеризуется большим увеличением ТЗсв. и Т4св. относительно нормы. В данном случае, приближенное к нулю количество ТТГ не имеет существенной диагностической ценности. Кроме того, может определяться почти «двойное» увеличение Т4общ. и ТЗобщ. Значение АТ-рТТГ может быть более 10 Ед/л. Количество АТ-рТТГ 20, 30 или 40 Ед/л подсказывает вероятность значительного гипертиреоза, но прямо о нём не свидетельствует.

Почти всегда при значительном гипертиреозе показано вспомогательное введение тиреостатического медикамента. Обычно, это средняя или большая доза (например, 20-30 мг Тирозола). Как и при малом гипертиреозе, в данном случае (при диффузном процессе) параллельно с тиреостатической помощью необходимо осуществлять главное лечение — устранять избыточную стимуляцию щитовидной железы.

Все клинические формы гипертиреоза (гипертиреоидная реакция, малый и значительный) представляют степени [нервной] стимуляции щитовидной железы и могут относиться равноправно к диффузному и узловому процессам (Тем не менее, гипертиреоз лучше характеризовать не по номеру степени, а по количественной выраженности). Не только распространённое (т.е. диффузное) в ткани железы, но и очаговое (т.е. узловое) избыточное выделение гормонов может быть на уровне гипертиреоидной реакции, малого или значительного гипертиреоза.

Для каждого случая уместна соответствующая индивидуальная лечебная тактика, определять которую должен компетентный врач. Контролировать правильность диагностики и лечения вынужден сам пациент.

Субклинический и Манифестный гипертиреоз

По аналогии с гипотиреозом, специалисты во всём мире применяют два странных обозначения гипертиреоза. При ТТГ менее нормы и нормальных значениях Т4св. и ТЗсв. судят о субклиническом гипертиреозе. При ТТГ менее нормы и увеличению Т4св. и ТЗсв. свыше нормы определяют манифестный гипертиреоз.

Обратите внимание на то, что при гипертиреозе ориентируются не только на ТТГ и Т4св., но и на ТЗсв. В данном случае ТЗсв. является нужным критерием гипертиреоза.

Получается так, что при гипертиреозе эмпирические исследования подтверждают важность оценки гормонального обмена с помощью ТЗсв., а при эутиреозе и гипотиреозе тот же показатель ТЗсв. обвиняется в недостоверности, а сам гормон ТЗсв. — в неэффективности.

Почему сохраняется такое противоречие?

Дело в том, что при гипертиреозе роль ТЗсв. проявляется заметнее, более ярче, чем при эутиреозе и гипотиреозе. От такого выраженного участия ТЗсв. в провока- ции болезни сложно отмахнуться, сославшись на влияние белковых молекул, удерживающих гормоны в крови, на преобладание реверсивно-неактивного ТЗсв. и пр. Но при эутиреозе и гипотиреозе более внимательное наблюдение и теоретический анализ также подтверждают ведущее значение гормона ТЗсв.

Что же с другими странностями? В обоих случаях гипертиреоза (субклиническом и манифестном) присутствует несоответствие между клиническим проявлениями болезни и лабораторными признаками. Субклинический гипертиреоз может сопровождаться явными симптомами, а манифестный гипертиреоз иногда протекать без заметных проявлений болезни.

Понятие манифестность, т.е. проявленность, никак не выражает степень такой заметности. Насколько выражена болезнь? Насколько избыточны щитовидные гормоны в крови? Об этих важных обстоятельствах болезни манифестный гипертиреоз умалчивает. В таком случае это малополезное название.

В нашей Клинике, как было показано, применяются более точные обозначения клинических форм гипертиреоза.

Первичный, вторичный и третичный гипертиреоз

К источникам, ведущим к гипертиреозу, применяют числительные обозначения. Так принято.

Во всех случаях избыток щитовидных гормонов, т.е. гипертиреоз, исходит из щитовидной железы. Но стимуляция железы может идти из разных мест. Чаще всего — со стороны периферической нервной системы, а именно нервных центров шеи. Этот вид гипертиреоза называют первичным.

Впрочем, мои коллеги связали источник первичного I гипертиреоза с влиянием специальных антител (АТ-рТТГ).

Но этой распространённой гипотезе противоречат многочисленные факты. Независимо от профессиональных взглядов на первичный гипертиреоз (нервных или иммунных), так называемый первичный гипертиреоз указывает на периферическое влияние на щитовидную железу.

Лабораторным признаком первичного гипертиреоза является уменьшение ТТГ менее нормы. Обычно ТТГ составляет менее 0,1 мЕд/л.

Вторичный и третичный варианты гипертиреоза связаны с центральной регуляцией (из головного мозга).

При аденоме гипофиза может выделяться избыточное количество ТТГ (это является признаком вторичного гипертиреоза). В таком случае анализ крови покажет сочетание избытка ТТГ с большим количеством щитовидных гормонов (ТЗсв. и Т4св.). Эту картину крови нужно понимать так. Гипофиз производит большое количество ТТГ, которое значительно активизирует деятельность щитовидной железы. Последняя, под влиянием ТТГ, выделяет избыточно много Т4св. и ТЗсв. (что и называется гипертиреозом).

Третичный гипертиреоз связан с избыточной продукцией прогормонов (т.е. полуфабрикатов гормонов) гипоталямусом (он расположен в головном мозге рядом с гипофизом). Вещества, производимые гипоталямусом, поступают в гипофиз, где и формируются молекулы окончательного гормона — ТТГ.

Вторичный и третичный варианты гипертиреоза встречаются очень редко. Как вы уже поняли, анализ крови позволяет различить первичный гипертиреоз от вторично-третичного по величине ТТГ. В случае выявления вторичного или третичного гипертиреоза врач может назначить исследование структур головного мозга (например, с помощью МРТ; имейте в виду, что спешить и делать себе на всякий случай МРТ головного мозга не нужно; исследование, как лечение, должно быть обосновано; будьте уверены в своём здоровье и оздоровительных силах организма).

Пожалуйста, оцените статью:
1 звезда 2 звезды 3 звезды 4 звезды 5 звезд
Оценок: 43
Загрузка...
  1. Никто еще не оставил комментариев – станьте первым!
Добавить комментарий

Введите цифры изображенные на картинке

Даю согласие на обработку моих персональных данных.